Posiciones Quirúrgicas

Hola a todos mis queridos compañeros, espero que se encuentren muy bien, les envió un cordial saludos y un fuerte abrazo, vamos a continuar con la información correspondiente a la introducción a la cirugía, y en este caso, corresponde a las posturas que en las que se coloca a los pacientes sobre la mesa de operaciones.

De las mas cotidianas encontramos al decúbito supino o dorsal, que básicamente se refiere a colocar al paciente sobre la espalda, con el cuello alineado con la columna vertebral, los brazos se apoyan en los reposabrazos de la mesa quirúrgica, estos se encuentran a una apertura no mayor a los 90° y sujetos con las abrazaderas, y en caso de que los brazos estén alineados al cuerpo, se sujetan con la sabana que se utiliza primariamente para cubrir al paciente, las piernas deben reposar sobre la mesa, nunca deben quedar colgando, ni estar cruzadas, estas piernas pueden estar fijas mediante una cinta, que no debe estar muy apretada, y colocada por encima de las rodillas.

Se deben observar bien los puntos de apoyo del cuerpo sobre la mesa, además de colocar un rodete por debajo de la cabeza para poder relajar los músculos del cuello, también se debe colocar una almohadilla por debajo de la región lumbar para darle apoyo a la espalda y evitar lumbalgias posteriores, en ocasiones también será necesaria la colocación de un rodillo para evitar la hiperextensión y rodillos debajo de los talones, con la finalidad de evitar la flexión plantar y prevenir ulceras por presión.

Este tipo de postura se utiliza mayoritariamente en procedimientos en los que se pretende abordar la parte anterior del cuerpo, de abdomen, cara, cuello, tórax, cirugía vascular de hombro y algunos procedimientos de traumatología y ortopedia, y es importante mencionar que se pueden realizar modificaciones de esta posición de ser requerido y esto también es dependiente de la región y el tipo de cirugía, mismas que desglosaremos a continuación:

A) En caso de que la intervención este planeada para cara o cuello, se debe producir hiperextensión del cuello, esto se puede lograr mediante la colocación de un rodillo a nivel escapular, y la cabeza debe reposar sobre un rodete, para ese tipo de cirugías, se recomienda cubrir los ojos del paciente mediante el uso de gasas y cina adhesiva manteniendo así los parpados protegidos ante una posible lesión durante el procedimiento.

B) En caso de actos quirúrgicos sobre el hombro, se debe colocar una cuña debajo del hombro afectado para poder exponerlo mejor y darle amplitud al campo quirúrgico.

C) Si se trata de una intervención de neurocirugía, se requiere rotar la cabeza mas o menos a 30°, para poder facilitar el acceso, se coloca un rodete debajo de la cabeza sujetándolo con cinta adhesiva, de contar con él, se debe utilizar el cabezal de Mayfield, y recordar que se deben cubrir los ojos de la manera como lo describimos antes, además de colocar un tapón de algodón en el conducto auditivo externo para evitar la entrada de líquidos provenientes de la irrigación durante la intervención.

D) Para intervenciones de extremidad superior, axila o glándula mamaria, se debe colocar la extremidad superior sobre los soportes correspondientes a una angulación de 90°, del lado afectado, y se tendrá que colocar al paciente lo más cercano al borde de la mesa de este lado afectado, tener especial cuidado en evitar la hiperextensión de la extremidad para evitar daños al plexo braquial y arteria axilar.

La posición de Fowler, se inicia colocando al paciente en decúbito supino, y se eleva a 45° el segmento en el que se encuentra el cuerpo en la mesa de operaciones, por lo que el paciente queda “semisentado”, los brazos se ubican en los soportes paralelos a la mesa, se debe colocar u rodete debajo de las rodillas para flexionarlas ligeramente, se sujetan las piernas mediante una correa colocada por encima de las rodillas, se colocan los pies sobre unas almohadillas para limitar el riesgo de ulceras por presión, en caso de que la intervención que se tenga que realizar es de neurocirugía, se debe colocar un cabezal acolchonado, esta posición también es utilizada por algunos médicos para intervenir región axilar y glándulas mamarias.

La sedestación es otra postura utilizada para cirugía, es similar a la posición de Fowler, pero se diferencian debido a que, en la sedestación, la flexión de la mesa es de 90°,  el tórax debe estar sujeto a la mesa mediante las correas correspondientes, y ajustadas para evitar la movilidad del paciente, se les debe colocar una almohadilla debajo de la tuberosidad isquiática para evitar las lesiones del nervio ciático, se colocan los brazos cruzados sobre el abdomen, las piernas se mantienen flexionadas, esto se logra mediante la colocación de un rodillo, también se deben sujetar con las coreas correspondientes y además vendarse para disminuir el riesgo de tromboembolismo, también se deben colocar cojinetes para evitar ulceras por presión, la cabeza se fija en esta posición con el cabezal de Mayfield, alineando correctamente la cabeza y el tronco, esta posición se puede utilizar en neurocirugía para intervenciones de fosa posterior o de columna cervical.

La posición Trendelemburg, es similar al decúbito supino, pero se diferencia por el grado de inclinación horizontal que hace que la cabeza este mas abajo que el tronco, pero esta inclinación no debe ser mayor a los 45°, s deben mantener una leve flexión de las piernas para evitar la presión sobre el nervio ciático, además de colocarse hombreras para evitar el deslizamiento del paciente, esta posición puede ser utilizada en procedimientos de la parte inferior del abdomen y pelvis, para los que es importante tener rechazo de las estructuras superiores intraabdominales, aunque hay que considerar que con esto se limita la extensión del diafragma, y con ello la entrada de aire a nivel pulmonar, por lo que hay que valorar la saturación de oxigeno y no mantener al paciente por mucho tiempo en esta posición, para regresar a la posición inicial primero de debe elevar lentamente las piernas para corregir el flujo venoso y después se nivela la mesa.

La posición de Sculteus es una modificación de la de Trendelemburg, solo que e este caso, la angulación que se utiliza radica entre los 10 y 15°, y es utilizada en caso de requerir elevar el retorno venoso para aumentar la presión venosa central.

La posición de Trendelemburg invertido, se realiza con el paciente en decúbito supino, en esta la inclinación de la mesa se realiza para mantener la cabeza en un plano mas elevado que los pies, se deben instalar topes en los pies para evitar deslizamiento del paciente, los brazos junto al cuerpo, además de colocar almohadillas en la zona poplítea y lumbar, este tipo de postura es utilizada en actos quirúrgicos de cabeza y cuello, pero también es útil en procedimientos de vías biliares, con la finalidad de que el contenido abdominal descienda.

La posición de Litotomía, en esta posición se coloca al paciente en decúbito supino, y se intenta que la región glútea se acerque lo mas posible al borde inferior de la mesa de operaciones, se colocan estribos a los lados de la mesa, mismos que se deben ajustar para mantener la simetría corporal, se elevan las piernas y se sujetan a los estribos mediante correas, esto con la finalidad de prevenir rotaciones que no son necesarias en esta posición, se debe vigilar que no se haga contacto entre el tobillo y los estribos, y en caso de presentarse, se deben colocar almohadillas, los brazos se colocan sobre los suportes a una angulación que no supere los 90°, en esta postura, también se deben vendar las extremidades inferiores para evitar el tromboembolismo, una ves terminado el procedimiento se deben bajar las piernas del paciente de forma lenta y simultanea para evitar la hipotensión, en caso de no contar con los estribos. Se pueden utilizar las perneras, en las que las piernas no se encontrarán suspendidas, en este caso las piernas estarán descansando sobre los soportes, se deben vigilar que estos soportes no provoquen compresión sobre el hueco poplíteo, esta postura se puede utilizar en cirugías vaginales, perineales, urológicas, atención de parto y rectales.

La posición de decúbito prono, es aquella en la que el paciente de encuentra con el abdomen sobre la mesa de exploración, con la columna y las piernas bien alineadas, la postura de la cabeza dependerá de la cirugía, se puede colocar para un lado o abajo, usando un cabezal especial, los brazos pueden estar a lo largo del tórax o se pueden colocar flexionados a los lados de la cabeza, en esta postura se comprime el tórax, por lo que hay que colocar almohadillas en los hombreo para facilitar la respiración, también se coloca una almohadilla en la región pélvica para disminuir la presión abdominal, además de disminuir el riesgo de ulceras por presión en las crestas iliacas, se debe colocar almohadillas debajo de las rodillas para favorecer el retorno venoso o en su defecto, realizar la colocación de vendaje compresivo, en el caso de las pacientes femeninas, se deben desplazar las glándulas mamarias para evitar la presión sobre ellas, y en caso de tratarse de un paciente masculino, se deben colocar los genitales para evitar el contacto directo o aplastamiento de estas estructuras, este tipo de postura se utiliza en neurocirugía o en traumatología para la corrección de problemas en el tendón de Aquiles, en cirugía de columna cuando no hay fractura, solo que en este caso se coloca al paciente con la cadera en el borde inferior de la mesa, para que las piernas queden flexionadas por debajo del nivel del tronco, en  cirugías de laminectomías es decisión de cada cirujano el solicitar un soporte especial para laminectomía, este se coloca sobre la mesa quirúrgica, presenta un hueco entre dos soportes laterales, se encuentra acojinado, y con ello se permite la adecuada expansión del tórax, además de permitir flexionar la espalda y con ello una mayor apertura de los espacios intervertebrales.

En la posición de Kraske o navaja, se coloca al paciente en decúbito prono, la mesa se coloca con una angulación de 90° en el lugar de la unión de la parte en la que se coloca en torso y las piernas, se le coloca una almohadilla al paciente para elevar el tórax, permitiendo así una adecuada ventilación, los brazos se colocan a los lados de la cabeza sobre soportes y con los codos flexionados, la cabeza se dirige a un lado y se le coloca una almohadilla para que repose, este tipo de postura es utilizada en intervenciones de región sacra y perianal, en el caso de cirugía de hemorroides se deben separar ambas nalgas con cinta o correas a la mesa para poder exponer de manea adecuada la regio anal, en este tipo de postura se puede tener estasis venosa en sentido cefálico y caudal, por lo que se debe llevar al paciente lentamente a la postura horizontal inicial.

Para el decúbito lateral, se coloca al paciente a alguno de los costados, con la cabeza alineada con la columna vertebral, para lo cual es necesario colocar una almohada pequeña entre el cuello y el hombro, con esto además de previenen hiperextensiones, los brazos se colocan sobre apoyos acojinados, es de abajo estirado y con la palma a arriba, y el de arriba ligeramente flexionado y con la palma abajo, se puede colocar una almohadilla debajo de la axila para disminuir la presión y proteger a las estructuras vasculares y nerviosas de esta región, la pierna de abajo se flexiona para evitar deslizamientos, la pierna de arriba se mantiene erguida y el tobillo de esta descansa sobre una almohadilla para evitar el pie caído, también de coloca una almohadilla entre las piernas para evitar la presión entre ambas, además de colocar correas en la pelvis y hombros para tener estabilidad de la postura, este tipo de postura también presenta algunas variaciones mismas que se enlistan a continuación.

A) la posición renal, como el nombre lo indica es usada para procedimientos renales y ureterales, en esta postura se coloca un rodillo por arriba de las crestas iliacas, y se procede a flexionar la mesa para aumentar el espacio entre las costillas inferiores, se coloca una correa a la altura de la correa, no tan ajustada para evitar lacerar la piel, el hombro, la cadera y el tobillo deben estar alineados, se inclina la mesa hacia la cabeza de tal manera que la zona a operar quede horizontal, recuerden que esta postura limita la función respiratoria por lo que no se recomienda su uso prolongado.

B) En la Posición de tórax lateral, se deben colocar 2 coreas se sujeción al paciente una a nivel de la pelvis y la otra a nivel de los hombros, el brazo inferior se coloca sobre un soporte y el superior delante de el con una almohadilla, se coloca una almohadilla debajo de la zona costal para abrir los espacios intercostales, y otra debajo de la axila para eliminar la presión sobre el antebrazo, se debe tomar en cuenta también que esta postura también restringe la función pulmonar.

C) En el caso de la postura de tórax anterior, que es utilizada para procedimientos toracoabdominales anteriores, para ello se coloca una almohadilla a nivel de los hombros y las nalgas del lado afectado, el brazo del lado no afectado y la otra se fija al arco de el anestesiólogo, se debe tener especial atención en no generar daño al plexo braquial por hiperextensión, además de bajar la cabecera e la cama para favorecer el drenaje postural.

La posición de Sims modificada, se trata de coloca al paciente sobre el lado izquierdo con la pierna derecha flexionada y la rodilla izquierda recta, se coloca una almohadilla entre ambas, el brazo izquierdo esta extendido a lo largo de la espalda y el peso del tórax sobre la mesa, el brazo derecho descansa sobre la mesa, esta postura es utilizada en procedimientos diagnósticos endoscópicos.

En la siguiente sesión hablaremos sobre la monitorización del paciente anestesiado en el periodo postquirúrgico, por lo que te recomiendo que realices lectura al respecto, y al termino de la lectura debes realizar un mapa mental sobre las posiciones quirúrgicas.