Equilibrio ácido base parte 2

Hola a todos mis queridos compañeros, espero que se encuentren muy bien, animo, y que hoy sea un día excelente para todos, que todas tus metas se cumplen, pero para ello, debemos prepararnos día a día, vamos a continuar con la información correspondiente al equilibrio ácido – base, comprendiendo el espectro de algunos problemas secundarios, que también se pueden presentar en el paciente.

Aprender a identificar los trastornos derivados de los estados primarios del desequilibrio ácido – base, es de vital importancia para el médico, ya que comprender estas condiciones secundaras, nos ayuda a fundamentar el motivo del manejo de los pacientes, además de tratar de una manera mas asertiva estos trastornos o modificar el manejo inicial del paciente a uno más apropiado.

Dentro de los efectos principales de los estados de acidosis podemos encontrar datos como la vasodilatación, o disminución de las resistencias vasculares periféricas, arritmias, depresión miocárdica, hiperventilación, respiración de Kussmaul, también se puede producir hiperkalémia, hiperfosfatemia, estimulación del eje simpático – renal, disminución de la respuesta de catecolaminas, disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, a lo que se le denomina efecto Bohr de la acidemia, que solo se refiere a que aunque la hemoglobina no transporta la cantidad normal de oxígeno, le es más fácil entregarlo en los tejidos.

Dentro de los efectos generales de la alcalemia podemos citar al espasmo coronario con manifestaciones electrocardiográficas de infarto, arritmias refractarias, se disminuye la respuesta a los antiarrítmicos, algunos datos de hipokalemia como la debilidad. La hiporreflexia o irritabilidad neuromuscular, se puede presentar aumento de riesgo de intoxicación digitálica por la hipokalemia, disminución del flujo cerebral por vasoconstricción, hipoventilación alveolar con desarrollo de hipoxemia e hipercapnia, disminución del potasio, magnesio y fosforo, disminución del calcio iónico, con el consecuente espasmo metacarpopedal, o espasmo laríngeo, además se presenta un efecto inotrópico positivo en el miocardio y alta afinidad del oxigeno por la hemoglobina, que se refiere al efecto Bohr de la alcalemia, en el que aunque la molécula de hemoglobina transporta más moléculas de oxígeno, le es más difícil liberarlo en los tejidos.

Para poder manejar los trastornos ácido – base, debemos realizar una serie de pasos que nos pueden ir marcando la pauta, lo primero es determinar si realmente nos encontramos en presencia de una alteración ácido – base, tomando en cuanta que los diagnósticos de las condiciones primarias o simples generalmente se realizan por exclusión de otros procesos mixtos, una vez que contamos con los resultados de la gasometría y los electrolitos séricos se realiza un análisis bioquímico en tres etapas, primero se identifica el trastorno primario predominante, después se analiza el componente metabólico y por último el análisis del componente respiratorio.

Para que podamos pensar en una alteración del equilibrio ácido – base mixto, contemplemos la posible presencia de alguna de las siguientes patologías, para pensar en la presencia de acidosis respiratoria con acidosis metabólica, podemos tener un paciente con paro cardiorrespiratorio, edema pulmonar severo, uso de salicilatos y sobredosis de sedantes, enfermedad pulmonar con falla renal o enfermedad pulmonar con sepsis, para sospechar de una acidosis metabólica con alcalosis respiratoria, el paciente puede tener sepsis con falla renal, falla hepática con falla renal o intoxicación etílica aguda, para sospechar de alcalosis metabólica con acidosis respiratoria, debemos estar frente un paciente con enfermedad pulmonar crónica que este tratada con diuréticos, utilizar medicamentos esteroides, vomito, disminución de la hipercapnia por el uso de ventilación mecánica asistida, para poder pensar en alcalosis metabólica con alcalosis respiratoria debemos tener a un paciente con hiperémesis gravídica, hepatopatía crónica tratada con diuréticos, paro cardiorrespiratorio manejado con bicarbonato e hiperventilación, pacientes con asistencia respiratoria o con drenaje de sonda gástrica, y para poder pensar en acidosis metabólica con alcalosis metabólica, debemos estar en presencia de un paciente con falla renal, cetoacidosis diabética, cetoacidosis alcohólica o patologías que lleven a acidosis láctica, como el ayuno en paciente quirúrgico.

Otro de los aspectos que debemos conocer para manejar adecuadamente los desequilibrios ácido – básicos, es la brecha aniónica o anión GAP, que se refiere a la diferencia aritmética entre la concentración de aniones y cationes a nivel plasmático, es útil para diagnosticar o clasificar la acidosis metabólica, por ejemplo, en casos de pacientes en los que el resultado de una gasometría parezca normal, este ano GAP, puede ser un indicador de la acidosis metabólica.

Existe un principio fundamental para el análisis del anion GAP, que corresponde a la electroneutralidad, que se refiere al numero de cargas positivas, que debe ser igual al numero de cargas negativas presentes, en os estudios de laboratorio las cargas positivas corresponden a la medición del sodio, que es mas abundante a nivel extracelular, y las negativas se refieren a al cloro y bicarbonato, este bicarbonato puede cambiar en presencia de otro anion, para intentar mantener la electroneutralidad, por ejemplo, si el cloro aumenta el bicarbonato deberá disminuir, lo que correspondería a una acidosis metabólica con anion GAP normal, o de la manera contraria, si se aumentará la fracción de aniones no medidos se presentaría acidosis metabólica con anion GAP alto.

Los valores normales de anion GAP, dependerá de los parámetros normales de cada laboratorio, por lo que para estar en consenso, se tomara una cifra estándar, que es la mas reportada en la bibliografía, por lo que podríamos decir que el anion GAP normal es de 12 mas – menos 4 mEq/L, por lo que un resultado mayor a 20 indicaría la presencia de acidosis metabólica con anion GAP aumentado, la presencia de acidosis con un anion GAP menor a 20 se clasificaría como acidosis metabólica con anion GAP normal.

Dentro de las posibles causas que pueden alterar el anion gap podemos mencionar, en caso de que este aumentada, es decir mayor a 16 mEq/L, podemos encontrar a la acidosis láctica, cetoacidosis diabética, cetoacidosis alcohólica, cetoacidosis por inanición, tirotoxicosis, fiebre, sepsis, insuficiencia renal, mioglobulinuria o alcalosis metabólica con hiperalbuminémia, ingesta excesiva de ácido salicílico, uso de carbenicilina, etanol, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipokalemia, con un anion gap normal, es decir de 8 a 16 mEq/L, podemos encontrar a disminución de bicarbonato, diarrea, enterostomía reciente, fistula intestinal de alto gasto, fistula pancreática, uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica, hiperaldosteronismo, hiperparatiroidismo, cargas con cloruro de sodio, recuperación de la cetoacidosis, falla renal, acidosis tubular renal, y en el caso de un anion gap disminuido, es decir menor a 8 mEq/L, tenemos a la hipoalbuminemia, hiponatremia severa, mieloma, hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, hiperkalémia, intoxicación por litio o por bromuro e hiperlipidemia.

En la siguiente sesión continuaremos hablando sobre los trastornos ácido base, por lo que recomiendo que refuerces la lectura del tema, y al termino de la lectura debes realizar mapa conceptual de esta segunda parte de alteraciones del equilibrio ácido base.