Administración de Líquidos

Hola a todos mis queridos compañeros, espero que todos se encuentren muy bien, vamos por esta ultima semana y a cerrar con todo, vamos a continuar con lo relacionado a la anestesia en cirugía, y toca el turno de hablar sobre la administración de líquidos al paciente dentro de este ambiente quirúrgico, observando desde las generalidades hasta los motivos y la importancia que genera la administración de estos líquidos.

Habrá que partir recordando que existen varios sistemas que trabajan de manera conjunta para mantener una homeostasis en el cuerpo, como el sistema renal, el sistema endocrinológico, el pulmonar, y plasmático, regulando así el equilibrio ácido – base, de líquidos corporales y electrolitos, este equilibrio puede alterarse en diferentes procesos patológicos, por lo que se vuelve una necesidad activar las medidas para el adecuado manejo de estos sistemas.

En promedio, un adulto contiene 60% de su peso corporal de agua, misma que se encuentra distribuida en diversas partes del organismo, por ejemplo, el 40% de ese liquido corresponde al liquido intracelular, y el 20% corresponde a líquido extracelular, que incluye el intersticial y el transcelular, y 5% estará en el espacio intravascular, esta cantidad de agua esta determinada por el número de partículas osmóticamente activas, a lo que conocemos como osmolaridad.

Este equilibrio se puede mantener por la acción de varios factores, como el endotelio y la membrana celular que son permeables al agua, además de la participación de algunos solutos como el sodio, cloro, potasio, bicarbonato, calcio, fosfatos, proteínas y glucosa, por lo que cuando cambia la osmolaridad de el compartimiento intra celular o extra celular, el agua se moviliza con el gradiente osmótico del compartimiento hipotónico al hipertónico, con la finalidad de equilibrar esta osmolaridad.

Para calcular la osmolaridad plasmática, podemos utilizar la siguiente formula:

Posm= 2 (Na) + glucosa (mg/l) / 18 + urea / 2.8

El paso de liquido entre el espacio intravascular y el intersticio se regulan por 2 mecanismos de equilibrio, el primero, es el equilibrio entre la presión hidrostática intracapilar y l presión oncótica intersticial, y el segundo es el equilibrio entre la presión oncótica del plasma y la presión turgente de los tejidos.

Las necesidades de un adulto promedio de líquidos es de entre 30 y 50 ml/kg de peso, y dentro de las fuentes de ganancia de líquidos encontramos a la ingesta y la oxidación de alimentos y tejidos, y dentro de los mecanismos que generan perdida de liquido podemos mencionar a la urésis, defecación, que se consideran sensibles, y el llanto, la respiración y sudor como perdidas insensibles, por lo que un desequilibrio entre el balance entre los ingresos y perdidas de líquidos conduce al paciente a estados de hipovolemia o deshidratación o hipervolemia o hiperhidratación, por ejemplo, con una urésis menor a 30 ml/h, en un paciente adulto, hace pensar en deshidratación o insuficiencia renal, o una urésis por arriba de los 125 ml/h, podría sugerir hiperhidratación o un proceso de diuresis osmótica. 

Dentro de las posibles causas de hipovolemia, debemos siempre contemplar a las perdidas de liquido sensibles e insensibles, como las perdidas gastrointestinales como el vómito, la diarrea, el drenaje de fistulas, e incluso la aspiración de líquidos por sonda nasogástrica, además el uso de fármacos diuréticos, patología renal de base, enfermedad suprarrenal, también factores como la fiebre, quemaduras o peritonitis.

El estado de hipovolemia, que corresponde a la perdida de volumen intravascular, tendrá algunos mecanismos para intentar compensarla, primero, se moviliza liquido del espacio intersticial al intravascular, acción que generalmente es suficiente para compensar estados de hipovolemia leve, pero en otros casos en los que no de ha detenido la causa raíz de la hipovolemia, este mecanismo de vuelve insuficiente, por lo que el organismo se ayuda de otras respuestas orgánicas como el incremento de la frecuencia cardiaca, misma que es mediada por la estimulación simpática y adrenérgica, con lo que se permite a la vez mantener estable el gasto cardiaco, en caso de que la perdida de volumen continúe, se activarán mas mecanismos compensatorios, como la vasoconstricción selectiva, que se inicia a nivel de la piel, las mucosas y el musculo estriado, con lo que a este nivel, se puede apreciar un descenso de la temperatura, posteriormente se activarán el lecho esplénico y los riñones para intentar compensar, pero todo esto principalmente la vasoconstricción, tienen  repercusiones importantes, a tal grado que se supone el inicio de una falla multiorgánica, en caso de no resolverse la hipovolemia por los mecanismos antes mencionados, se activan algunos otros, como la aldosterona, lo que generará una reabsorción de sodio y agua a nivel de túbulo colector y túbulo contorneado de riñón,  y la liberación de hormona antidiurética que ayuda a la reabsorción de agua, a nivel del túbulo contorneado distal y el túbulo colector.

Dentro de las manifestaciones clínicas de la hipovolemia podremos encontrar, en casos en los que la perdida de volumen es menor al 15%, no condiciona a una disminución en el gasto cardiaco, y por ende no hay manifestaciones clínicas, pero si se rebasa este límite, podemos encontrar a la piel y tegumentos con pérdida de la turgencia, o el denominado signo del lienzo húmedo, globos oculares hundidos, aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de la urésis, palidez de piel y mucosas, trastornos del estado de conciencia, que pueden llegar al estupor, hasta terminar en la falla orgánica múltiple.

Para poder manejar la hipovolemia de manera asertiva, es de vital importancia identificar cual es la causa de la perdida de líquidos, y después debemos enfocarnos en la reposición de volumen, para lo cual es fundamental, la colocación de un catéter venoso para la administración de soluciones o líquidos parenterales, dentro de las cuales podremos mencionar la de Ringer Lactato, otra de las medidas será la de colocarle al paciente una sonda de Foley, esto con la finalidad de medir la urésis, correlacionando esta con los niveles de ingreso y egreso, es decir el balance de líquidos, en algunos otros casos es recomendable colocarle al paciente un catéter venoso central, para poder medir este parámetro fiable de el volumen circulante, en el caso de los pacientes más críticos, incluso será necesaria la colocación de un catéter de Zwan – Ganz, para poder medir el gasto cardiaco.

En la siguiente sesión continuaremos hablando de este tema, por lo que te recomiendo que des lectura e los pasos a seguir para hidratar al paciente y datos de la hipervolemia, al termino de la lectura debes realizar un mapa conceptual sobre el manejo de líquidos.