Reposición de líquidos, (requerimientos)

Hola a todos mis queridos compañeros, una vez mas les agradezco su puntal asistencia a este blog, vamos a continuar con la información correspondiente a la segunda parte de el manejo o reposición de líquidos en la cirugía, pero como puedes apreciar aun nos encontramos en los aspectos generales, por lo que habrá que avanzar pronto.

Continuando con la información sobre las pautas que debemos considerar en el manejo del estado hipovolémico, es importante priorizar, la primera acción que de debe realizar es corregir el déficit, habrá que corregir el volumen intravascular en caso de hemorragia y los espacios intersticial, estar celular e intracelular, en caso de deshidratación, posterior a esto realizar la reposición de las perdidas, contemplando volumen a volumen, las perdidas sensibles como el vómito, la aspiración de la sonda nasogástrica, etc., y las insensibles, por hiperventilación, por sudor, etc., y después cubrir las necesidades de mantenimiento, que corresponde al requerimiento habitual de líquidos y electrolitos en 24 horas, además de tener presente que el agua corporal total o ACT en una paciente es de 0.5 o 0.6, esta cifra nos será útil para el cálculo de la reposición.

Para comprender un poco mejor utilizaremos el siguiente ejemplo: Tenemos una paciente, que pesa 70Kg, tiene sodio de 160, por lo que se aprecia hipernatremia, fiebre de 38° C de 5 horas de evolución, además de haberle colocado una sonda nasogástrica, misma de la que se ha reportado un gasto de 2600 ml, sabemos que un adulto de 70 kg pierde en promedio de 700 a 980 ml por día, miso que se puede calcular de entre 10 a 14 ml/kg/día, estas pérdidas se pueden incrementar con la fiebre, calculándose de 3.5ml/kg/día por cada grado elevado de lo normal.

En el primer paso, corregiremos el déficit, utilizando la siguiente formula:

Agua corporal total o ACT - [(Na(N) X ACT/ Na (medido)]

Sustituimos los valores: (70 x 0.5) que corresponden al peso del paciente, multiplicado por el agua total corporal en el paciente, que nos daría 35 l, y a esto se le resta los 35L del Agua corporal total, divididos entre el nivel de sodio que tiene el paciente es decir 160, mismo que nos daría como resultado 0.21875 y este resultado se multiplica por 140 como una constante para mantener el sodio, con lo que tendremos 30.625, que se le restará a la cantidad de agua corporal total que era de 35, nos quedará un déficit de 4.375 ,ml.

La sustitución solo en valores quedaría de la siguiente manera, (70 x 0.5) – 35l – 140 x 35/140) = a 35 – 30.625, = 4.375 ml, que es l déficit.

Como mencionamos el segundo paso corresponde a la reposición de las perdidas, y para este paciente tenemos primero los 2600 ml por la sonda nasogástrica, y de la fiebre 315 que deriva de aumentar un 15% por cada grado por ml, lo que nos daría un total de 2915, mismo que se puede redondear a 2900.

Por ultimo el mantenimiento, que corresponde al aporte de líquidos en 24 horas, recordando que el requerimiento de líquidos se calcula de entre 30 y 40 ml/kg/, para obtener el valor, multiplicamos el peso del paciente que son 70K, por un valor medio del la formula del cálculo, utilizando 35, ya que se encuentra en medio de ambos valores, mismo que nos da un resultado de 2450, y se realiza la suma de todos los resultados, que serían, los 4375 del déficit, los 2900  de la reposición, mas los 2450 del requerimiento normal, nos Darian un total de 9725 ml, lo que podemos redondear a 10 litros, en solo números quedaría de la siguiente manera:

70 x 35 = 2450 requerimiento normal a lo que se le suman el resto de resultados, que seria los 10 l que resultaron del redondeo, y esta reposición se debe realizar de manera el 50% del total de líquidos se deben pasar en las primeras 8 horas, y el otro 50% en las siguientes 16 horas, por lo tanto, tendríamos 5000 ml en las primeras 8 horas y 5000 ml para las siguientes 16 horas, mismos que podríamos fraccionar en 2500 ml cada 8 horas, de la segunda mitad.

En casos de hipovolemia severa, o estados de shock hipovolémico, en ocasiones es importante la administración de los 2 primeros litros del requerimiento se administren en carga utilizando solución de Ringer Lactato, misma que debe pasarse durante los primeros 30 a 60 minutos, y utilizando 2 vías, y esta reposición de líquidos, debe poner especial atención en la función renal, como un valor predictivo de la hidratación del paciente, intentando conseguir una urésis mínima de 1ml/kg/h.

En el caso de pacientes quemados sabemos que el calculo para a reposición de líquidos es un tanto diferente, ya que utilizamos mayoritariamente la fórmula de Parkland, sabemos que esta se basa en el uso de solución de Ringer lactato, se calcula que en los pacientes quemados el requerimiento se calcula a 35ml/kg/ %SCTQ, y la mitad de los requerimientos se administran en las primeras 8 horas, y después un cuarto del requerimiento en las siguientes 8 horas y otro cuarto del requerimiento en las siguientes 8 horas.

Por otro lado, la hipervolemia, como el nombre lo indica se refiere a una sobre saturación del nivel de líquidos requeridos normalmente, esto mayoritariamente es resultado de patologías asociadas a la retención de sodio, y agua por el riñón, como el síndrome nefrótico, la insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome hepatorrenal o insuficiencia renal, esta condición se puede agravar cuando se administran solución salina por vía parenteral o aumento en la ingesta de sal por vía oral.

El dato clínico característico corresponde a el aumento de peso, mismo que se debe a la retención de líquidos, corroborándose con la presencia de edema, que se presenta con retención de líquidos de entre 2 y 4 litros, otro de los signos, podrían ser los datos de sobrecarga circulatoria, que se traducen en disnea, taquicardia, ingurgitación yugular, congestión pulmonar y ascitis que es mas frecuente en pacientes hepatópatas, por lo que su tratamiento debe estar encaminado a tratar la condición primaria de la retención de líquidos.

En la siguiente sesión, hablaremos sobre un tema diferente, es el equilibrio ácido – base, por lo que te recomiendo que realices lectura al respecto, y recuerda que al termino de esta lectura debes realizar un mapa conceptual sobre el manejo de líquidos, si te es posible realizar un ejemplo sobre la reposición de líquidos en un paciente de 68 kg, y con un sodio de 161, fiebre de 39, sin mas perdidas sensible o insensibles, ojala, lo puedas resolver.