Manejo de heridas

Hola a todos, permitanme enviarles un cordial saludos, y deseando que sea un excelente día para todos ustedes, vamos a continuar con la información correspondiente a las heridas, pero ahora hablaremos sobre la actitud terapéutica que se debe tomar para el manejo de ellas y algunas de sus complicaciones.

Para en manejo o tratamiento de las heridas al igual que en todas las patologías es importante la consideración de realizar una historia clínica completa, esto con la finalidad de conocer a detalle, el mecanismo de la lesión y los factores que puedan interferir en ella, por lo que esta anamnesis debe realizarse a consciencia y de manera orientada, a la par de la realización de la historia clínica, debemos complementar y verificar información mediante una adecuada exploración física, misma, que como sabemos se realiza de manera minuciosa, con lo que se observa la profundidad, extensión, presencia de cuerpos extraños, presencia de tejido no viable, sus bordes, con la finalidad de clarificarla mediante las escalas que ya hemos mencionado.

Hay que tener presente, que debemos mimetizarnos con el dolor de nuestros pacientes, por lo tanto tratar con sutileza el sitio de las heridas, ademas de que para poder manejar de forma local a nuestros pacientes heridos, requerimos de la administración de anestésicos antes de realizar cualquier tratamiento desde la limpieza hasta la desbridación, ademas de administrar antibióticos profilácticos, así como aplicación de vacuna antitetánica de ser necesario.

Los anestésicos locales que podremos usar son la lidocaina simple al 0.5 o 1 %, bupivacaina al 0.25 o 0.5 %, mismas que se pueden utilizar combinadas con adrenalina para general una mejor hemostasia, aunque se debe tener precaución de su uso en dedos de manos o pies o en lugares donde la vascularidad sea delgada, ya que el riesgo de constricción es grande, ademas de que evitaría el aporte de sangre provocando ademas necrosis del tejido, hay que recordar que al principio el anestésico va a general dolor en ves de alivio, por lo que se debe prevenir al paciente de ello, para mejorar este efecto, se puede amortiguar con solución de bicarbonato de sodio, ademas de realizar el calculo adecuado de la dosis correspondiente a cada paciente, teniendo en cuanta la cifra de la misma, con la finalidad de minimizar otros efectos adversos propios de estos fármacos.

Una vez anestesiada la zona herida del paciente, se procede a realizar una irrigación de agua, para eliminar residuos de material extraño dentro de ella, se recomienda la utilización de solución salina al 0.9%, ademas de que se debe realizar a presión, para logra así la extracción de la mayor cantidad de objetos extraños o tejido desvitalizado de la zona, hay que recordar que el uso de yodopovidona y otros antibacterianos orgánicos, pueden afectar el proceso de cicatrización, ya que son lascivos para los neutrofilos y macrofagos, limitando así la respuesta inflamatoria necesaria, ademas en caso de que la herida cuente con hematomas ya que pueden estar controlando alguna hemorragia, pero en caso de ser necesario se retiran y se intentará realizar ligadura o cauterización del vaso sangrante.

En caso de que la herida presente colgajos, es importante intentar resecarse o revascularizarse antes de realizar la reconstrucción o sutura, pero debe tomarse en cuenta la viabilidad de el tejido, esto puede ir incluido como parte de la desbridación, ademas de que en caso de que la herida se encuentre en regiones con presencia de pelo, es necesario recortarlos, no afeitar debido a que se genera una abrasión del tejido circundante y ese se requiere lo mas sano posible.

Como habíamos mencionado, no es conveniente utilizar yodopovidona en la herida, por los efectos posibles ya mencionados, pero si es importante su uso en los tejidos aledaños a la herida, actualmente existen otros compuestos mejorados como la clorexidina que son un tanto menos lascivos con el tejido, al realizar la limpieza es lógico que el tejido sangre, de lo contrario es una señal de que el tejido ya nos es viable, por o que se deberá desbridar, junto con todos los cuerpos extraños que pudieran permanecer aun después de la irrigación con la solución salina, de forma manual, en caso de que los bordes de la herida sean irregulares, se deben desbridar y regularizar con la finalidad de conformar bordes mas lineales para poder afrontarlos mediante las suturas, ademas de que nos podemos vales de la Z o W plastias, aunque no se recomiendan en heridas agudas.

El tipo de material que se debe utilizar para reconstruir una herida es dependiente, en el caso de las heridas cutáneas en cara por ejemplo se deben utilizar las mas delgadas, esto nos ayudará ademas de la estética, reduce el daño a la piel sana y por consiguiente la inflamación de el, sabemos que los monofilamentos no absorbibles como el Nylon, o en caso de intervenciones quirúrgicas abdominales en las que se prefiere el vicryl por su resistencia y el tiempo en el que se absorbe, o por ejemplo los tejidos subcutáneos se cierran con suturas trenzadas absorbibles, ademas de que es importante evitar colocar suturas en el tejido adiposo por el riesgo de necrosis del mismo.

De manera cotidiana se prefiere realizar un cierre en capas de las heridas, pero se ha observado que esto pude ser un factor para que se general daños colaterales en la cicatrización, como la infección o cicatriz queloide, en caso de requerirse pueden dejarse drenajes en zonas que puedan tener acumulación de liquido, como se realiza con la colocación del pentrose, en otro tipo de heridas va a ser necesaria la colocación de colgajos o injertos cutáneos para lograr el cierre.

Otro de los métodos que puede emplearse para el cierre de las heridas son las grapas de acero inoxidable, de las cuales es importante retirarlas con el debido cuidado, y antes de que se epitelicen, puesto que podemos causar daño o separación de la cicatriz, lo cual debe suceder a los 7 a 10 días posteriores a su colocación, ademas de que podemos utilizar suturas intradérmicas absorbibles para omitir así el trauma del retiro de los puntos. 

Actualmente se usa con mas frecuencia una serie de pegamentos a base de octilcianoacrilato, pero su uso es mas frecuente en heridas lineales, y de bordes regulares u con buen aporte sanguíneo, no se recomienda en heridas irregulares o sucias, ya que favorece la presencia de infección o errores en la cicatrización, su uso aun es un riesgo para algunos médicos, pro sus resultados son buenos, ya que se presenta menos traumático al reconstruir una herida ademas de que queda bien en manejo de heridas en pacientes pediátricos que son menos pacientes para la reconstrucción de heridas.

En la siguiente entrega continuaremos con la información sobre el manejo de heridas, por lo que te recomiendo que realices lectura de ello, saludos y espero vernos pronto.